Habiendo expuesto que un 5% o una de veinte personas sanas obtienen en cada determinación un valor fuera del valor de referencia o valor normal (estadísticamente entendido), podemos comprender el motivo principal por el que un individuo sano puede obtener resultados fuera del valor de referencia, pero no resultados anormales (esto no prosigue, porque este término, aunque contrario a normal en sentido coloquial, no tiene ningún significado estadístico, no es esto lo que el resultado de laboratorio está informando). Más aún, es interesante preguntarnos, ¿si esto debemos esperar por cada determinación de laboratorio, qué ocurre cuando me realizo varias determinaciones simultáneamente? Por ejemplo, si alguien se encuentra sano y solicita una química sanguínea de 6 elementos (que normalmente incluye glucosa, ácido úrico, urea, creatinina, colesterol y triglicéridos) tiene una probabilidad del 26% de que alguna determinación se salga del valor de referencia. Esto es, aproximadamente uno en cuatro individuos saludables obtendrán un valor fuera del intervalo de referencia en resultados con 6 determinaciones independientes. ¿Qué pasa entonces con paquetes como el SMAC24 (que incluye 24 determinaciones, si es que todas fueran independientes)? Para paquetes como éste, el 71%, o lo que es lo mismo, poco más de dos de tres individuos sanos obtendrán algún valor fuera del intervalo de referencia. Existen otros SMAC más amplios, lo cual sólo aumenta las probabilidades de que individuos sanos presenten resultados fuera de los valores de referencia. Los casos más extremos que conozco son un paquete de 45 y uno de 50 determinaciones, nuevamente, si estas fueran todas determinaciones medidas e independientes, el 90% y el 92% de los pacientes, que se realicen estos paquetes obtendrán algún valor fuera de la referencia.[1] Es por esto que habitualmente no es deseable solicitar paquetes de estudios tan amplios, ya que los resultados espurios pueden generar más gastos innecesarios (además de aquel en el que se incurrió cuando se solicitaron estudios ociosos) tratando de explicar la naturaleza de los mismos, o peor aún, iniciando equivocadamente un tratamiento para una dolencia ficticia. Por supuesto que todo resultado inesperado debe ser seguido por una confirmación del mismo para asegurarse que éste refleja el real estado de salud del paciente. No se debe obviar la confirmación de un resultado fuera del intervalo de referencia, existen numerosos motivos (que no seré capaz de explicar en este espacio pero si en el futuro) por los que un resultado puede aparecer fuera de la referencia sin que esto sea clínicamente significativo. Finalmente, no debemos olvidar que, en ocasiones, un resultado inesperado puede ser un valor que caiga dentro de la referencia, como cuando hay un paciente con un padecimiento del que esperaríamos obtener un resultado fuera del rango de referencia y sorprendentemente el valor obtenido cae dentro de la referencia. Obvia decir que estos valores también deben confirmarse antes de tomar cualquier decisión clínica.
[1] La realidad es un poco más complicada de lo que acabo de dejar entrever ya que los datos calculados fueron trabajados bajo las premisas de que las determinaciones incluidas son independientes, que solo una determinación se encontrará fuera del rango de referencia por paciente y que todos los valores de referencia están calculados al 95%. Lo cierto es que, en la práctica, habrá pacientes sanos con más de una determinación fuera del rango de referencia, lo que disminuye un poco el porcentaje total de pacientes con determinaciones fuera del rango de referencia. Conocer el número de pacientes sanos con determinaciones fuera de rango, ya sea una o varias, requiere de un cálculo más complejo y su resultado poseería una incertidumbre elevada (ya que el azar desempeña un componente importante en la obtención de resultados fuera de la referencia en pacientes sanos). Si alguien desea saber qué probabilidad existe de encontrar determinaciones fuera de rango, bajo estos supuestos, en paquetes de estudios realizados a pacientes sanos lo único que debe hacer es restarle a 1 el producto de elevar 0.95 a la potencia del número de determinaciones incluidas en el paquete (e.g., 6, 24, 45 o 50). Así, un paquete con seis determinaciones se computa ejecutando [1 – (0.95)6] = 1 – 0.7351 = 0.2649, expresado en porcentaje sería 26.49%; un paquete con veinticuatro determinaciones se calcula realizando [1 – (0.95)24] = 1 – 0.2920 = 0.7080, expresado en porcentaje sería 70.80%, y así sucesivamente.
A esta altura sólo quiero introducir una nota aclaratoria, aunque siempre existe la posibilidad de error en el laboratorio (es decir, es una posibilidad más entre muchas), ésta en particular es nimia hoy día cuando todos los controles y sistemas de calidad se encuentran bien ejecutados. Es mucho más probable que un resultado inesperado se deba a uno de varios motivos, como el que discurriremos en este momento, que a un error analítico. La discusión que sigue debe entenderse con la premisa que el resultado de laboratorio refleja fielmente la presencia o concentración del analito en cuestión en la muestra. Las variaciones debidas a una incorrecta preparación para la toma de muestras y otros temas también relevantes es material de discusión para un escrito futuro.
